Главная | Анкета пациента

ИНФОРМАЦИОННАЯ АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Уважаемый Пациент!

Вы планируете хирургическое вмешательство в клинике "Кураре-Звезды Хирургии" На процесс лечения может оказать влияние Ваша медицинская история, поэтому до начала предоперационной подготовки необходимо заполнить данную анкету.

(боль, ограничение движений, отек, нарушение походки, деформация, трудности в подборе обуви и т.д):

Когда появились вышеуказанные жалобы, Какие виды исследований были проведены до обращения в клинику "Кураре-Хирургия" (рентген, МРТ, КТ, УЗИ), Какой вид лечения получали до обращения в клинику "Кураре-Хирургия" (консервативное/медикаментозное, ЛФК, ФТЛ)?

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Вредные привычки

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Опишите, какие и когда

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

например, при повышенном давлении, аллергии, сахарном диабете, антикоагулянты и т.д.

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Если Вы отвечаете на нижеследующие вопросы утвердительно, ответ необходимо будет пояснить

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

Проставьте "галочку", если ответ ДА

БЛАГОДАРИМ ЗА ЗАПОЛНЕНИЕ АНКЕТЫ!

Я принимаю условия Обработки персональных данных

Режим работы:

ПН-ВС 8:00 - 20:00
+7 (499) 703-49-04 +7 (967) 703-49-04 info@curare.clinic

Принимаем к оплате:

Информация

О нас Пациентам Новости Отзывы Специалисты

О клинике

Вакансии Сотрудничество Сотрудники Реквизиты Документация Контакты

Услуги

Госпитализация Анестезиология Восстановительное лечение Функциональная диагностика Пункции и биопсии Лечение боли Неврология Лучевая диагностика Консультация специалистов Манипуляции травматологические, хирургические Общие манипуляции и процедуры Травматология и ортопедия Хирургические операции Лабораторные исследования
Официальный интернет-портал правовой информации Клинические рекомендации

© 2022 - 2024 Кураре - Звезды Хирургии. Все права защищены

Политика конфиденциальности Сделано в Snapix - создание и продвижение сайтов